Zahnersatz: Was ist ein Härtefall?

Gesetzlich Versicherte mit geringem Einkommen oder bestimmte Personengruppen können von ihrer Krankenkasse einen höheren Zuschuss zu Zahnersatz erhalten.

Gesetzlich Versicherte mit geringem Einkommen oder bestimmte Personengruppen können von ihrer Krankenkasse einen höheren Zuschuss zu Zahnersatz erhalten. Damit ist die Regelversorgung kostenfrei. Für eine Behandlung, die über die Regelversorgung hinausgeht, zahlt die Krankenkasse bei Härtefällen den doppelten Festzuschuss. Die Härtefallregelung müssen Versicherte bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse beantragen. Im Jahr 2021 fielen rund 9 Prozent der Versorgungen mit Zahnersatz unter die Härtefallregelung.

„Wenn eine Patientin oder ein Patient Zahnersatz braucht, gibt die gesetzliche Krankenkasse einen genau festgelegten Betrag dazu. Die restlichen Kosten tragen die Patienten selber“, erklärt Dr. Erling Burk, Zahnarzt aus Wesel und Vorstandsmitglied der Zahnärztekammer Nordrhein. „Liegt jemand unter einer gewissen Einkommensgrenze, gewährt die gesetzliche Krankenkasse einen sogenannten Härtefall. Die Regelung vermeidet, dass Patienten mit geringem Einkommen finanziell unzumutbar belastet werden.“

Diese Einkommensgrenzen gelten
Die gesetzlich festgelegte Grenze der monatlichen Bruttoeinnahmen für die Härtefallregelung bei Zahnersatz beträgt im Jahr 2023 für Alleinstehende 1.358 Euro. Mit einer oder einem im Haushalt lebenden Angehörigen erhöht sich die Grenze auf 1.867,25 Euro; für jede weitere Angehörige oder jeden weiteren Angehörigen um zusätzliche 339,50 Euro. Die Härtefallregelung bei der Krankenkasse geltend machen kann zudem, wer BAföG, Sozialhilfe, Bürgergeld, Kriegsopferfürsorge oder Grundsicherung im Alter erhält. Gleiches gilt, wenn ein Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge die Kosten einer Unterbringung im Heim oder ähnlichen Einrichtungen zahlt.

Härtefall bei Krankenkasse beantragen
Zusätzlich zum Heil- und Kostenplan der Zahnärztin oder des Zahnarztes für den Zahnersatz müssen gesetzlich Versicherte die Härtefallregelung bei ihrer Krankenkasse beantragen. Dabei sind unter anderem Angaben zur Höhe des Einkommens, welche Hilfen die Versicherten erhalten und wie viele Personen im Haushalt leben vorgesehen. Die Krankenkasse prüft den Antrag. Aber Achtung! Wer bereits von Zuzahlungen für Arznei- und Heilmittel bei seiner Krankenkasse befreit ist, gilt nicht automatisch als Härtefall auch bei der Behandlung mit Zahnersatz. Dieser ist immer zusätzlich zu beantragen.

Regelversorgung beim Zahnarzt für Härtefälle kostenfrei
Greift die Härtefallregelung bedeutet dies: Bei Zahnersatz übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die vollständigen Kosten einer medizinisch zweckmäßigen Regelversorgung. Dies ist z.B. bei einem zu reparierenden Zahn im sichtbaren Bereich der Zähne eine mit Keramik verblendete Metallkrone. Per Gesetz zahlt die Krankenkasse 60 Prozent Festzuschuss zur Regelversorgung. Die restlichen Kosten müssen die Versicherten ohne Härtefallregelung selber tragen oder können sie mit einem Bonusheft mindern. Um unzumutbare Belastungen für die Behandlung mit Zahnersatz zu vermeiden, müssen Versicherte mit Härtefallregelung bei der Regelversorgung keine Zuzahlung leisten. Entscheiden sich Versicherte jedoch für eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit Zahnersatz – das wäre im obigen Fall z.B. eine Vollkeramikkrone -, zahlt die gesetzliche Krankenkasse den doppelten Festzuschuss. Über diesen Festzuschuss hinausgehende Kosten müssen Versicherte jedoch auch im Härtefall selbst tragen.

Individuelle gleitende Härtefallregelung
Gesetzlich Versicherte, deren Einkommen leicht über der Grenze liegt, können ebenfalls einen höheren Festzuschuss zu Zahnersatz bekommen. Der Festzuschuss ist zwar nicht der doppelte Festzuschuss wie bei normalen Härtefällen, jedoch ein Zuschuss, der über dem üblichen Festzuschuss liegt. Die Höhe richtet sich nach der individuellen finanziellen Belastungsgrenze. Die gesetzliche Krankenkasse betrachtet hierbei den Heil- und Kostenplan bzw. die tatsächlich in Rechnung gestellten Kosten und die Einkommensverhältnisse.

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